台灣生殖醫學會

TSRM position statement

台灣生殖醫學會對卵巢組織冷凍保存之立場聲明

（一）卵巢組織冷凍保存(Ovarian Tissue Cryopreservation,OTC)之世界現況

美國生殖醫學會在2019年12月正式宣告OTC是一項可行的生育保存技術，而且不再被認為是實驗性質的技術。況且OTC也是青春期前的女孩唯一可行的生育保存選項。冷凍保存卵巢皮質組織可以有效率地一次同時保存組織內部數千個卵巢濾泡。自從2004年以此技術的第一例活產在比利時誕生以來，世界各國估計已經有超過萬名女性接受此治療，超過300位已經接受冷凍組織解凍再植回手術(Ovarian Tissue Transplantation,OTT)，超過95%的案例在移植手術後的四至九個月恢復卵巢功能，約85%患者都是罹癌後的倖存者。她們隨後至少擁有一次活產者約佔40%，而且其中半數是自然受孕。目前為止已經有180位嬰兒誕生。從歐盟諸國至以色列、日本到美國，近二十年來都已發展出有效率的OTC及OTT方案提供臨床行醫運用。歐盟國家中以德奧瑞為例，自2006年開始已有125個中心加入三國合作之生育保存網絡計劃，已有16個中心曾施行OTT。德國婦產科醫學會及生殖醫學會自2018年即已將OTC列為標準治療選項。北歐五國也制定指引，認為所有女孩不論青春期前後只要癌症治療有高風險會導致將來不孕時就必須提供OTC。英國自2019年1月15日開始也將OTC及OTT的費用納入健保制度，先由倫敦開始並計劃快速擴及全英國。亞洲太平洋婦產科聯盟(Asia and Oceania Federation of Obstetrics and Gynecology, AOFOG)在2020年8月會議上也已將女孩及成年女性的OTC列為已確立的生育保險存在策略。歐洲人類生殖及胚胎學醫學會在2020年9月也是發表指引，強烈建議在面臨對卵巢具有中或重度毒性之治療而且無法及時進行卵子或胚胎冷凍保存時，或者病患傾向OTC時，醫院就必須提供OTC的治療。同一時間，歐洲內科腫瘤醫學會也發表行醫指引，宣布將OTC視為卵子或胚胎保存之另外選項，並將之歸類為A級推薦。

（二）生育保存（包括OTC）之台灣現況

台灣人工生殖技術(Assisted Reproduction Technologies,ART)的績效一向優異，在胚胎及卵子冷凍保存的相關ART成功率也是成效卓著。台灣自1998年開始即有完整的全國資料登錄系統，而且全國有多達88家ART機構提供高方便性及合理可近性的醫療服務。目前植入凍胚之活產率全國平均已達38.3%（2018官方公布資料），可謂已具備執行生育保存（包括OTC）的良好基礎。可惜一直以來所有ART治療均為自費醫療，所費不貲；而且目前政府對罹病者生育保存權益的醫療政策付之闕如，社會大眾也普遍欠缺積極保護生殖能力的意識，亟待社會氛圍改變，支持生育保存醫療，推動立法保障，重新調整社會資源，要求保險制度配合，甚至仿效英國提供罹病者健保給付照顧。國內目前尚無特定專責之學術團體，並且尚待建構完整的生育保存網絡及照護制度。此外，跨領域整合合作的模式也仍待持續強化，品質指標的監測及評核制度也有待建立。

（三）台灣生殖醫學會對於生育保存之立場

對於因癌症或是非癌症治療附帶而來將來會有不孕風險的所有生育年齡(含青春期前後)罹病者，都應該接受完整的生育保存諮詢。臨床照護醫療人員（包括內科腫瘤醫師、放射腫瘤醫師、婦科腫瘤醫師，泌尿外科醫師、血液腫瘤醫師、兒童腫瘤醫師、外科醫師、內科醫師、專科護理師、社工師、精神科醫師…等等）有義務及早告知病患將來發生不孕的風險，並且應該將病患轉介給可以執行生育保存的生殖醫學專家進行詳細之諮詢、評估以及安排後續之介入、治療及追蹤，也應該在抗癌或非癌病治療之前及早告知病患各種生育保存的選項，並在病患了解效益和風險後進行冷凍保存，在疾病治療結束時及病患考慮懷孕時也必須再次轉介追蹤，該項討論必須要有病歷記錄。對於成年男性應告知精子冷凍保存的方法，而且必須在治療前即儲存精子。對於成年女性，除了提供胚胎及卵子冷凍保存、卵巢移位手術、保守性婦科手術、以及在合適的條件之下使用性腺激素促效劑(Gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa)進行藥物性卵巢抑制之外，可以提供卵巢組織冷凍保存及將來回植(OTC及OTT)的選項。

（四）台灣生殖醫學會對OTC之立場

衡量目前世界上對於OTC/OTT用於生育保存之大趨勢，有鑑於此，台灣已確實有必須即刻迎頭趕上的迫切性。國際生育保存學會(the International Society for Fertility Preservation, ISFP)及癌症生育集團(Oncofertility Consortium)自2019年12月之後也都同步認定OTC不再是實驗性質的治療方式。台灣生殖醫學會體認此一生育保存技術的前瞻性與重要性，同時也瞭解目前國內仍然欠缺許多客觀條件配合，為了促進OTC能在國內順利推展以造福有此需求之患者，避免因為國際落差造成病患醫療權益之缺損，我們強烈建議儘速動員國內各相關單位之資源及專業人員來推展此一醫療服務。同時我們也強力呼籲立法委員們關注此議題之立法，包括要求教育部門重視生育相關議題之公民教育、保險業者配合提供相關保險業務以及衛生褔利部挹注經費，照護患者OTC所需醫療花費，並實質支持ART中心發展此項醫療業務，造福患眾。

 OTC的適用對象目前主要是用在緊急狀況下的癌症治療，當患者在治療後預期會有中度或高度不孕風險，而且沒有充分時間或完全不適合進行使用藥物刺激卵巢以便取卵及後續之卵子或胚胎冷凍保存；也可能運用在因惡性或良性卵巢疾病而必須切除卵巢之時。對於青春期前的小女孩，這也是目前唯一可行的生育保存方法。此外，此一技術尚有回復己身卵巢?分泌功能的療效，而且在初期輕度之化療作用之後，也有證據仍然適用。但是對於血液癌症病人的安全性方面仍有疑慮，臨床運用尚有爭議。目前的技術對高齡女性的成效並不理想，所以最適合的對象仍是36歲（含）以前的育齡女性，當治療之後預估有50%以上的卵巢衰竭風險，而且治療後之五年存活機率在理想的範圍之內（愛丁堡OTC病患挑選標準）。在臨床實務上也會依患者個別狀況合併其他可行方式來增加將來成功生育的機率，例如同步採取卵巢組織內未成熟卵子進行卵子體外培養成熟再行冷凍之技術等。

生殖內分泌不孕專家和其他各腫瘤科專家（包括兒童腫瘤、內科腫瘤、外科腫瘤、婦科腫瘤，放射腫瘤等）之間的跨領域橫向溝通合作是非常重要的步驟，尤其是對有治療時間急迫性的癌症患者而言，有位居間連繫的協調管理人員更是能夠迅速完成雙方治療的成功關鍵。腫瘤治療專業人員必須對病患及其家屬提供癌症治療方式選項、風險及其相關預後和生育保存諮詢管道；生育保存專業人員則需對病患及其家屬提供有關使用OTC進行生育保存治療方案之詳細步驟說明，包括侵入性腹腔鏡手術之必要性、麻醉及手術之可能風險、採取卵巢組織之方法及範圍、冷凍卵巢組織之方法及相關費用、將來解凍移植之方式及成功機會及自然受孕或需接受人工生殖治療的可能性、在有惡性細胞污染所冷凍的卵巢組織時的處置方案，以及放棄OTC治療方式時之替代方案等。

（謹以上述資訊提供給病患及家屬做一個醫病共享決策的知情同意告知事項，此份立場聲明所提供之內容為目前所知之最佳醫療證據，將來也會再依醫學知識之進展進行更新修訂。）

參考文獻：

1   Smitz, J. & Cortvrindt, R. First childbirth from transplanted cryopreserved ovarian tissue brings hope for cancer survivors. Lancet 364, 1379-1380 (2004).

2   Gellert, S. E. et al. Transplantation of frozen-thawed ovarian tissue: an update on worldwide activity published in peer-reviewed papers and on the Danish cohort. Journal of Assisted Reproduction and Genetics 35, 561-570 (2018).

3   Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address, a. a. o. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion. Fertil Steril 112, 1022-1033 (2019).

4   Jensen, A. K. et al. Cryopreservation of ovarian tissue for fertility preservation in a large cohort of young girls: focus on pubertal development. Hum Reprod 32, 154-164 (2017).

5   Lambertini, M. et al. Fertility preservation and post-treatment pregnancies in post-pubertal cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines (dagger). Ann Oncol 31, 1664-1678 (2020).

6   Canadian Fertility and Andrology Society. Position Statement on Ovarian Tissue Cryopreservation. (2018).

7   Yding Andersen, C., Mamsen, L. S. & Kristensen, S. G. FERTILITY PRESERVATION: Freezing of ovarian tissue and clinical opportunities. Reproduction 158, F27-F34 (2019).